Odluka Vrhovnog suda da razbije ACA stvorila bi kaos

Vrhovni sud će 10. studenog saslušati usmenu raspravu u Kalifornija v. Teksas , slučaj u kojem Trumpova administracija i skupina državnih odvjetnika osporavaju ustavnost Zakona o pristupačnoj skrbi (ACA). Ako Sud poništi ACA u cijelosti, 20 milijuna ljudi izgubilo bi zdravstveno osiguranje , razne zaštite za osobe s već postojećim stanjima bile bi eliminirane, a opsežan skup politika koje bi utjecale na Medicare, Medicaid, lijekove na recept i druge dijelove zdravstvenog sustava bio bi poništen. Značajna pozornost posvećena je promjenama politike koje bi ukidanje ACA-a donijelo kada bi se u potpunosti implementiralo, ali je bilo ograničenije analize o tome kako bi se dionici zdravstvene zaštite nosili s iznenadnim ukidanjem bezbroj odredbi ACA-a u kratkom roku. Ovaj članak razmatra neke od glavnih promjena (izvan tržišta privatnog osiguranja) koje bi uslijedile nakon odluke Vrhovnog suda o ukidanju ACA-a i zaključuje se da će provedba vjerojatno biti prilično kaotična. Dok bi Kongres u teoriji mogao ublažiti dio ovog kaosa brzim donošenjem zakona, politička putanja ACA-e do danas ne ulijeva povjerenje da će takva akcija biti u tijeku.





Slika 1 sažima neka od pitanja koja bi izazvala neizvjesnost, a svaki od tih problema je detaljnije opisan u nastavku.



OVDJE



Paraliza plaćanja u Medicareu



ACA je uveo mnoge promjene u Medicare, općenito osmišljene kako bi se smanjila nepotrebna potrošnja i poboljšala kvaliteta skrbi. Ta nova pravila u potpunosti su uklopljena u politiku izrade Medicarea 800 milijardi dolara u godišnjim uplatama. U mnogim slučajevima isključivanje ovih odredbi ACA ne bi bilo jednostavno i zahtijevalo bi od savezne vlade da provede pažljivu pravnu analizu kako bi razumjela što statut zahtijeva nakon što se odredba ACA ukloni. Ovaj bi poduhvat bio posebno složen u slučajevima u kojima je Kongres od 2010. donio zakon koji je ili mijenjao ili pretpostavlja postojanje odredbe ACA. To bi često postavljalo nova pitanja zakonskog tumačenja, što bi vjerojatno potaknulo dodatne parnice s obzirom na financijske uloge. Ovi problemi bi se mogli pojaviti u nizu konkretnih postavki:



  • Davatelji zdravstvenih usluga i zdravstveni osiguravatelji suočili bi se s ogromnom nesigurnošću u plaćanjima . ACA je promijenio način na koji tradicionalni Medicare plaća gotovo svaku kategoriju pružatelja zdravstvenih usluga, uključujući bolnice, liječnike, kvalificirane medicinske sestre i mnoge druge, kao i velike promjene u načinu na koji Medicare plaća privatne planove Medicare Advantage. Vraćanje pravila plaćanja Medicarea u stanje prije ACA zahtijevalo bi ponovno razmatranje desetaka ili čak stotina odluka o politici koje je agencija donijela od 2010., što bi vjerojatno potrajalo mjesecima ili godinama. Moglo bi biti posebno teško odrediti kako bi Medicare trebao plaćati liječnicima budući da je Zakon o pristupu Medicareu i ponovnoj autorizaciji CHIP-a iz 2015. godine donio značajne promjene u načinu na koji Medicare plaća liječnicima pretpostavlja postojanje brojnih ACA politika. Nejasno je kako bi CMS vršio plaćanja davateljima i osiguravateljima dok je ovaj proces bio u tijeku, jer bi se suočio s izborom između neplaćanja na vrijeme ili plaćanja u suprotnosti sa zakonom.
  • Ponovno otvaranje rupe za krafne Medicare bilo bi kaotično za osiguravajuća društva, proizvođače lijekova, ljekarne – i potrošače. ACA je zatvorio Medicare Part D rupu za krafne. Čineći to, zahtijevao je od proizvođača lijekova da ponude popuste za određene recepte na planove i promijenio planove za podjelu troškova koji bi mogli naplaćivati ​​upisnike. Nakon odluke o ukidanju ACA-e, ti bi popusti proizvođača mogli odmah prestati i bilo bi nejasno što bi se korisnicima u novootvorenoj rupi za krafne trebalo naplaćivati ​​prilikom ispunjavanja recepata. Niti bi bilo jasno kako tumačiti mnoge postojeće ugovore koji pretpostavljaju da je politika ACA-e na snazi. Agencija bi također trebala odrediti kako tumačiti a Zakon iz 2018 koji je izvršio izmjene ove odredbe ACA-e, što bi moglo dovesti do dodatnih parnica.
  • Zdravstveni sustavi koji su uložili u organizacije odgovorne skrbi suočili bi se sa značajnom dodatnom nesigurnošću. Organizacije odgovorne skrbi (ACO) pružaju skrb za oko četvrtine korisnika Medicarea , ali svi postojeći ACO modeli plaćanja proizlaze iz ACA-a. ACO-ovi su uložili značajna ulaganja u redizajn skrbi pod pretpostavkom da bi mogli primati poticajna plaćanja ako zadovolje određene standarde za kvalitetu i učinkovitost skrbi koju su pružili. Savezna vlada mogla bi pokušati uskrsnuti neke aspekte ACO modela pod autoritetima koji nisu ACA, ali njezin uspjeh će vjerojatno biti ograničen, a opseg svakog novog programa bit će prilično neizvjestan kako se politika bude razvijala, vjerojatno godinama. Postojala bi i znatna neizvjesnost o tome kako će se postupati s ACO-ima koji su već potpisali ugovore s CMS-om ako nestane pravno ovlaštenje koje podržava te sporazume.
  • Ovlaštenje Medicarea za niz drugih demonstracija i projekata poboljšanja kvalitete bilo bi eliminirano, poremetilo bi sve tokove plaćanja na koje utječu ti projekti. Kao samo jedan primjer, Inicijativa za cjelovitu primarnu zdravstvenu zaštitu Inovacijskog centra (jedna od oko 50 aktivnih projekata Inovacijskog centra ), ima više od 3000 davatelja koji sudjeluju preko zemlje. Kao i kod ACO modela plaćanja, savezne agencije bi mogle oživjeti dijelove ovih inicijativa koristeći ovlaštenja koja nisu ACA, ali bi to bilo složeno i dugotrajno. U međuvremenu, mnoge promjene plaćanja koje su vezane za ove složene projekte trebalo bi poništiti, što bi na neizvjesne načine utjecalo na širok raspon vrsta pružatelja zdravstvenih usluga.
  • Povjerenički fond za bolničko osiguranje Medicare suočio bi se s nelikvidnošću mnogo prije, a postojala bi značajna neizvjesnost o tome kada. Ukidanje ACA-e eliminiralo bi poreze na zaradu od ulaganja kućanstava s visokim dohotkom koji podržavaju Fond za osiguranje bolničkog osiguranja Medicare i zahtijevalo bi da Medicare plaća više osiguravajućim društvima i pružateljima usluga, ubrzavajući nesolventnost povjereničkog fonda, koji je već predviđen za 2024. Neke od ovih promjena također može biti retroaktivno, s osiguravajućim društvima, pružateljima usluga i poreznih obveznika s visokim dohotkom traženje naknade (putem agencija ili sudova) za protekle godine. Stoga je teško predvidjeti veličinu kratkoročnog utjecaja na Trust Fund i na njega bi mogli utjecati kasniji sudski sporovi.

Veliki poremećaji u radu Medicaida



ACA je također napravio širok izbor izmjena u Medicaid, program koji pokriva 75 milijuna ljudi a čija važnost ima narasla tijekom pandemije COVID-19 . Ukidanje ACA-e eliminiralo bi proširenje Medicaida, što bi bio složen pothvat, i zahtijevao bi od država, pružatelja usluga i korisnika da se prilagode desecima drugih promjena u programu:

  • Odmotavanje širenja Medicaida bilo bi kaotično, zahtijevalo bi rekordnu federalnu sposobnost za rješavanje državnih zahtjeva i moglo bi ostaviti države na udicu za milijarde dolara potrošnje. Teško je precijeniti koliko bi bilo bez presedana da Vrhovni sud ukine program koji služi 13 milijuna ljudi i troši 90 milijardi dolara godišnje . Mnogi od tih 13 milijuna korisnika aktivno se liječe zbog zdravstvenih stanja, a svi oni imaju pokriće koje je ovlašteno u državnim dokumentima o politici, odobreno od strane savezne vlade i velikim dijelom financirano federalnim sredstvima.

U nedostatku federalnog financiranja, države će morati donijeti odluke o budućnosti prihvatljivosti, a te će odluke donositi u ionako teškoj proračunskoj klimi. Državna zakonodavna tijela će se možda morati ponovno sastati, a 39 država s proširenjima bi trebao podnijeti saveznoj vladi izmjene državnog plana, izmjene i dopune odricanja ili nova izuzeća. Kako su državni i savezni dužnosnici radili kroz ovaj neobičan proces kako bi povukli ekspanziju, nejasno je hoće li pojedinci i dalje imati pokrivenost i hoće li pružatelji usluga i dalje biti plaćeni dok su promjene na čekanju - i kako bi savezna vlada doprinijela.



  • Države ne bi mogle točno odrediti prihvatljivost za Medicaid, a pravila za nove prijave i obnove bila bi nejasna. ACA je promijenila pravila koja Medicaid koristi za određivanje prihvatljivosti za većinu kategorija korisnika, ne samo za proširenu populaciju, a te su promjene sada integrirane u državni sustav za ispunjavanje uvjeta. Kao rezultat toga, države bi trebale ažurirati svoju tehnologiju – što bi moglo potrajati godinama – kako bi ispravno utvrdile podobnost za svakoga u pogođenim kategorijama prihvatljivosti. U međuvremenu, nije jasno koja bi pravila regulirala 2 milijuna novih aplikacija i još milijuni obnova koje državne agencije za Medicaid moraju obraditi svaki mjesec, a agencije Medicaid bi mogle biti kažnjene prema saveznom ili državnom zakonu za pogreške i kašnjenja u ispunjavanju uvjeta.
  • Obitelji koje primaju Medicaid Home and Community Based Services (HCBS) ne bi znale hoće li se njihova potpora nastaviti. Stotine tisuća korisnika Medicaida primaju usluge u domu i zajednici (umjesto skrbi u staračkom domu) putem razna odricanja i drugi programi odobreni prema ACA . Mnogi bi se programi u konačnici mogli ponovno uspostaviti pod drugim ovlaštenjima za Medicaid, ali to bi oduzimalo mnogo vremena i moglo bi biti protuzakonito da države nastave plaćati te usluge putem Medicaida dok traže odobrenje. To bi bio glavni izvor neizvjesnosti za države, agencije za njegu u kući i druge pružatelje usluga, te obitelji i korisnike koji primaju ovu skrb.
  • Ugovori o upravljanoj skrbi za Medicaid možda će se morati promijeniti ili ponovno ponuditi. Četrdeset država upravljaju svojim programima Medicaid putem ugovora s organizacijama za njegu kojima upravlja Medicaid, prema ugovorima koji prolaze kroz dugotrajan proces razvoja i državne nabave i koje odobrava savezna vlada. Uvjeti tih ugovora uključuju značajke postojećeg zakona o Medicaidu, uključujući proširenje. Prepisivanje kontakata kako bi se uzele u obzir promjene koje je donijela eliminacija ACA-a moglo bi zahtijevati novi proces državne nabave, stvarajući dodatnu nesigurnost i opterećenje za Medicaid program.

Izvori nesigurnosti u drugim programima



U cijelom zdravstvenom sektoru, obveznici, davatelji usluga, proizvođači i druge organizacije suočili bi se s neizvjesnošću o nizu važnih pitanja koja se odnose na njihove programe. Neki od tih problema uključuju:

  • Status odobrenih biosličnih lijekova bio bi nejasan. ACA je odobrila biosimilare. Nova odobrenja odmah bi prestala, a status 28 trenutno odobrenih biosličnih lijekova bio bi neizvjestan. Proizvođači odobrenih proizvoda ne bi znali je li legalno nastaviti s proizvodnjom svojih proizvoda, ljekarne ne bi znale mogu li ih legalno izdavati, a pacijenti ne bi znali hoće li im i dalje imati pristup umjesto skuplje marke. naziv biološki lijekovi. Štoviše, čini se vjerojatnim daljnji sudski spor o ovom pitanju, koji produljuje razdoblje neizvjesnosti.
  • Budućnost mnogih programa Indijske zdravstvene službe (IHS), posebno povezanih s mentalnim zdravljem i upotrebom supstanci, bila bi nejasna. ACA je trajno ponovno ovlastila Indijski Zakon o poboljšanju zdravstvene skrbi, koji podržava IHS, i stvorio niz novih programa. Na primjer, veći dio postojeće infrastrukture IHS-a za liječenje potreba za mentalnim zdravljem i upotrebom supstanci podržavaju tijela ACA-e, a nejasno je kako bi se pružanje usluga moglo promijeniti bez tijela ACA-e.
  • Bolnice s kritičnim pristupom i drugi pružatelji sigurnosnih mreža suočili bi se s kratkoročnom nesigurnošću u pogledu cijena koje plaćaju za lijekove na recept . ACA je omogućio da bolnice s kritičnim pristupom, samostalne bolnice za rak, samostalne bolnice u zajednici i ruralni centri za upućivanje ispunjavaju uvjete za niže cijene lijekova kroz program 340B; brisanjem ACA-e okončali bi se ti popusti. S obzirom na potrebu za donošenjem pravila i složenost lanca opskrbe lijekovima na recept, odmotavanje ove politike bit će teško, uzrokovati značajnu kratkoročnu neizvjesnost i više dugoročne cijene.